Salud Pública

Desconfianza, resultados de pruebas poco claros, diferentes orientaciones, todo parte del rompecabezas de Lyme

 

Cada año, 300,000 estadounidenses son diagnosticados con la enfermedad de Lyme, causada por la bacteria Borrelia burgdorferi y transmitida por una picadura de garrapatas de patas negras. El número de casos ha aumentado cada año desde que la enfermedad se identificó por primera vez a mediados de la década de 1970 en Lyme, Connecticut.

Pero a diferencia de otras enfermedades, el tiempo no ha proporcionado claridad en el diagnóstico de la enfermedad ni certeza en el tratamiento.  Lyme ha sido envuelta en sospechas por los pacientes y en un curso clínico a veces confuso.

Conspiración de armas biológicas desacreditada

Este verano, la conversación en torno a Lyme alcanzó un nuevo punto de ebullición cuando una teoría de conspiración de décadas, que Lyme fue creada por el ejército estadounidense como arma biológica, resurgió en un nuevo libro, Bitten, escrito por una mujer que contrajo la enfermedad. En julio, el representante Christopher H. Smith, republicano por Nueva Jersey, solicitó al Congreso que investigara el Departamento de Defensa para ver si la enfermedad de Lyme es el resultado de experimentos militares estadounidenses.

Aunque la teoría ha sido ampliamente discutida por expertos que tienen evidencia genética de que la bacteria es anterior a esa afirmación, su mera sugerencia insinúa la controversia que rodea a Lyme.

Cuando los síntomas persisten

En alrededor del 70% al 80% de los casos de Lyme, según los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), los pacientes tendrán una erupción de ojo de buey conocida como eritema migratorio (EM) y síntomas similares a la gripe en las semanas posteriores a una garrapata mordedura.

Si un médico ve una erupción y el paciente observa una posible exposición a las garrapatas (por ejemplo, en un viaje de campamento), se prescribe un ciclo de doxiciclina de 2 a 4 semanas para matar la bacteria B burgdorferi. En pacientes sin erupción cutánea, la parálisis de Bell o la aparición repentina de artritis pueden indicar Lyme, lo que se confirma mediante pruebas. Esos pacientes también reciben antibióticos.

Para la mayoría, este tratamiento funciona. Pero entre el 10% y el 20% experimentará el síndrome de enfermedad de Lyme (PTLDS) después del tratamiento al menos 6 meses después del tratamiento, un conjunto de síntomas neurológicos y relacionados con el dolor que confunden a los proveedores, algunos de los cuales creen que la bacteria todavía está causando una infección y otros que creen que la picadura de la garrapata provocó una respuesta inmune.

Otros dicen que el paciente no está experimentando Lyme en absoluto, sino una enfermedad nueva y aún no diagnosticada que no está relacionada con Lyme.

Guía de tratamiento conflictiva

Para Paul Auwaerter, MD, profesor de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, la evidencia es clara. Las personas con PTLDS no se benefician de más recetas de antibióticos, a pesar de lo que dicen Internet o algunos grupos de defensa de Lyme.

«La evidencia es la evidencia», dijo Auwaerter, «los ensayos de control aleatorio que tenemos no respaldan un mayor uso de antibióticos en este grupo». Además, los médicos están cada vez más preocupados por el uso excesivo de antibióticos debido al aumento de la resistencia a los antibióticos y al posible daño grave al microbioma del paciente.

Auwaerter es uno de varios autores de las nuevas pautas de Lyme de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), que ofrecen recomendaciones graduadas basadas en los datos disponibles del estudio. Las pautas de tratamiento propuestas están actualmente abiertas para comentarios públicos.

Además de permitir que los niños sean tratados con doxiciclina, hay pocos cambios en las pautas desde la última actualización en 2006.

«No hay base de evidencia para mover la aguja», dijo Auwaerter. «Hay muchas opiniones de defensores de personas que creen que tienen evidencia, pero no hay evidencia real».

Maloney no está de acuerdo. Ella ayudó a redactar las directrices presentadas por la Sociedad Internacional de Enfermedades Asociadas de Lyme (ILADS). ILADS permite un curso más largo de antibióticos en algunos pacientes de Lyme. Maloney dijo que las pautas de IDSA son filosóficamente opuestas a las de ILADS.

La falta de pruebas confiables confunde a los médicos

Un desacuerdo filosófico sobre cómo tratar el PTLDS supone una falta de consenso sobre el diagnóstico de Lyme, pero el desacuerdo reciente sobre las pruebas de Lyme ofrece otra idea de cuán debatido es Lyme, incluso entre médicos e investigadores que se respetan mutuamente.

«Uso ensayos, y si el ensayo es negativo, lo repito», dijo Telford. «Si vuelve a ser negativo, mi hipótesis es errónea». Si bien Telford no discute PTLDS, dijo que la insistencia en un diagnóstico de Lyme cuando las pruebas dicen lo contrario no es un enfoque científico.

Lyme se diagnostica tradicionalmente en una prueba de dos niveles, que incluye un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), y luego la confirmación mediante una prueba de transferencia Western. ELISA detecta anticuerpos contra B burgdorferi, pero si se usa demasiado pronto después de una picadura de garrapata, puede proporcionar resultados falsos. La transferencia Western es más subjetiva, lo que permite a los médicos analizar los anticuerpos contra un panel de 10 proteínas diferentes que se encuentran en B burgdorferi. El CDC requiere al menos 5 bandas positivas.

En junio, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el uso de una nueva prueba de dos niveles que elimina la transferencia Western y utiliza dos ELISA para confirmar Lyme. Sin embargo, la transferencia Western todavía se puede usar con la nueva prueba, si un clínico lo prefiere. El Dr. Paul Mead, jefe de la división bacteriana de los CDC, dijo que la nueva prueba elimina la subjetividad y puede reducir los costos.

Pero los datos sobre qué tan bien funcionará la nueva prueba en entornos clínicos aún deben acumularse. Hasta entonces, la falta de claridad aún puede ser un problema. Maloney ofrece un ejemplo.

Combinando ciencia y arte

Maloney ha dicho durante años que la falta de pruebas confiables es el mayor impedimento para Lyme y el mayor obstáculo sobre cómo tratar la enfermedad de manera uniforme. Sin embargo, hasta que las pruebas sean mejores, los médicos que tratan el PTLDS pueden combinar arte y ciencia.

Laurie Radovsky, MD, trata PTLDS en St. Paul, Minnesota. Ella ha tratado a pacientes de Lyme durante más de 10 años y está acostumbrada a enfrentar resultados confusos de las pruebas.

«Estoy dispuesto a creer que Lyme y otras enfermedades transmitidas por garrapatas realmente están afectando a mis pacientes», dijo Radovsky, quien estima que el 60% de su práctica son pacientes de Lyme. «Pero el problema es que hay muy pocos estudios reales sobre estos pacientes».

Fuente: http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2019/08/mistrust-unclear-test-results-differing-guidance-all-part-lyme-puzzle

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